日照市职工长期医疗护理保险制度实施细则（试行）

　　第七章 医疗护理结算管理

　　第四十条 定点护理机构医疗护理服务项目的收费标准，按照不高于物价部门规定的标准执行。

　　第四十一条 定点护理机构应按规定及时上传参保人在床治疗期间所有费用明细。原则上每3个月为长期在床的参保人办理中途结算;需中断或结束医疗护理服务的，可随时办理结算及撤床手续。

　　定点护理机构应按照参保人在床期间实际发生费用与其结算个人自负部分，不得减免应由参保人自负的费用。结算时，护理机构应出具规定格式和内容的发票，打印《护理保险结算单》和费用明细清单，结算单须由参保人或家属签字确认。

　　第四十二条 参保人在床期间因急诊在住院定点医疗机构发生的医疗费， 急诊转入住院治疗的，按照基本医疗保险住院有关规定结算; 未转入住院治疗，留观时间不足24小时的急诊医疗费，不超过500元部分经护理机构审核同意纳入医疗护理保险结算，超出500元部分或留观时间超出24小时的急诊医疗费，由参保人医疗保险个人账户支付或自费支付。

　　第四十三条 医疗护理保险费用实行“限额拨付，超支不补”的结算管理办法。对在一、二、三级定点护理机构接受医疗专护的，每床日总费用限额（指符合医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录规定统筹范围内费用总额， 含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同）分别为120元、170元、200元，由个人负担10%。接受机构医疗护理、居家医疗护理的，每床日限额费用分别为60元、40元，由个人负担8%（不含床位费）；接受社区巡护的，每人每月限额费用为150元，由个人负担8%。

　　上述标准为定点护理机构与经办机构总结算的限额计算标准，定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。对定点护理机构，根据实际提供医疗和护理项目的费用总额按月核算基金拨付金额， 统筹范围内实际医疗护理费用总额未达到限额标准95%的，应拨付基金限额标准结余部分的40%归定点护理机构留用，其余60%留存基金；实际费用总额达到限额标准95%及以上的，应拨付基金限额标准结余部分全部归定点护理机构留用；应拨付基金超过限额标准的，由定点护理机构承担。

　　第四十四条 定点护理机构应于每月15日前，将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总单报送至经办机构。

　　第四十五条 经办机构对定点护理机构报送的月结算材料进行审核，根据实际在床天数、限额额度和扣罚违规金额等因素计算医疗护理保险基金实际拨付金额，于当月月底前予以拨付。

　　第四十六条 定点护理机构对拨付的限额金额统筹使用，不得以任何理由推诿参保患者，或限制参保人合理的医疗护理需求。

　　第四十七条 定点护理机构应如实上传参保人在床治疗期间所有费用明细，并按照参保人在床期间实际发生的费用与参保人结算个人自负部分，不得伪造医疗护理项目增加参保人负担。

　　第四十八条 医疗护理费应由第三方支付的，不得纳入医疗护理保险基金支付。

　　第八章 定点护理机构财务管理

　　第四十九条 定点护理机构应严格执行社会保险基金财务管理规定。

　　第五十条 定点护理机构应在“应收医疗款”下设“长期医疗护理费”科目。参保人撤床结算时，定点护理机构应以医疗费收据记账联和《护理保险结算单》中的统筹支付总额为记账依据，在“应收医疗款-长期医疗护理费”科目借方核算；收到经办机构拨款时，以“日照市基本医疗保险医疗费用拨付单”为记账依据，在“应收医疗款-长期医疗护理费”科目贷方核算。

　　第五十一条 参保人结算医疗护理费时，定点护理机构应如实一次性开具医疗护理费收据交患者，收据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细，同时还应列明统筹支付额和个人自负额。

　　第九章 附则

　　第五十二条 人力资源社会保障部门与承办医疗护理保险经办服务的商业保险机构实施合同管理，统一签订承办全市医疗护理保险合同，明确双方的责任、权利和义务。市社会保险经办机构负责与承办商业保险机构协商确定具体经办工作职责及流程。各级社会保险经办机构要加强与承办商业保险机构的协作，规范管理服务。

　　第五十三条 市、县区两级社会保险经办机构按照基本医疗保险管理权限，按上年末职工参保缴费人数和人均筹资标准核算医疗护理保险筹资金额，并将资金总额的80%部分，随基本医疗保险费的征缴进度拨付给承办商业保险机构;剩余的20%及当年度新增参保缴费人员的筹资金额，经人力资源社会保障部门会同财政部门对承办商业保险机构经办情况评估后，视评估情况于次年3月底前拨付。承办商业保险机构应在拨付资金到账3个工作日内预拨定点护理机构足够资金，用于支付长期医疗护理保险费用。

　　承办商业保险机构应将医疗护理保险资金单独记账核算，不得与其他保险资金混淆使用。按照收支平衡的原则核算经办服务管理费用，商业保险机构承办医疗护理保险的经办管理服务费用按不超过年度筹集资金总额的3%提取， 超过3%的部分返还医疗护理保险基金。亏损不超过3%的部分由商业保险机构承担，亏损超过3%的部分，通过下年度调整政策适当解决。

　　承办商业保险机构不得将参保人员个人信息用于管理医疗护理保险以外的其他用途。要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定，并明确就医管理、费用审核、稽核调查等工作分工，同时要明确对合同承诺指标的考核办法及对违约情形的处罚措施。要建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，促进商业保险机构提高资金使用效率和服务质量。

　　签约双方要严格履行合同，一方违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的，合同另一方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

　　第五十四条 本细则自2015年 8月 1 日起施行，有效期至2017年7月31 日。

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