日照市职工长期医疗护理保险制度实施细则（试行）

　　第二十四条 申办医疗护理保险业务的护理机构，有下列情形之一的，不予受理：

　　（一）发生严重违规行为，受到人力资源社会保障、卫生计生、药监、物价等部门的处罚（处理）不满2年的;

　　（二）申办医疗护理保险业务时提供虚假材料，自申请之日起不满1年的。

　　因违规暂停社会医疗保险业务的医疗机构，其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员在暂停业务期间，不得从事医疗护理保险服务。被解除服务协议的医疗机构，其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员2年内不得从事医疗护理保险服务。

　　第二十五条 定点护理机构应设立护理保险管理科或指定专人负责，有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况，以及管理服务能力，合理安排和承接医疗护理保险业务，确保护理服务质量。

　　第二十六条 经办机构定期或不定期对在床病人和护理治疗情况进行检查，对于定点护理机构违反规定和服务协议所发生的费用，经查实后，在与定点护理机构月结算时予以扣除。

　　第二十七条 定点护理机构通过伪造病历等手段，将不符合办理条件的患者纳入医疗护理保险结算的，应当按照医疗服务协议相关约定进行处理，并依法进行处罚。处理结果和处理情况与年度结算挂钩。

　　第六章 医疗护理服务管理要求

　　第二十八条 定点护理机构应加强医疗护理保险参保人管理，建立病历并保存相关记录，设立医疗护理保险建床、撤床登记簿和在床人员一览表。治疗结束后，应将参保人的《申请表》、《日常生活能力评定量表》与在床期间的医疗护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存建立个人档案，并按要求录入上传医疗护理保险信息系统。

　　第二十九条 定点护理机构对医疗专护的建床与登记，按照住院管理有关规定执行;对办理机构医疗护理、居家医疗护理、社区巡护的，定点护理机构应在审批通过之日起7日内为参保人建床并办理医疗护理保险信息系统联网登记，与参保人签定医疗护理服务协议，明确权利、义务和风险，提供医疗护理服务。因特殊情况须延期建床的，经审批后，方可办理联网登记;在有效期内，参保人因中途结算或其他原因撤床后，仍需在原护理机构继续治疗的，可直接办理建床和联网登记手续。

　　因参保人原因未及时办理建床联网登记的，登记之前所发生的费用由本人负担；因定点护理机构原因未按时办理的，其费用由定点护理机构承担。

　　第三十条 定点护理机构对医疗专护的医疗护理服务，按照住院管理有关要求执行。机构医疗护理、居家医疗护理和社区巡护病人须由医保医师和执业护士共同管理，合理安排巡诊服务， 每次巡诊应填写《日照市长期医疗护理保险巡诊表》（附件3），由巡诊人员和参保人（或家属）分别签字确认。对居家医疗护理病人，医保医师每月至少巡诊3次，执业护士每周至少2次，医护人员提供服务时间每月累计至少3小时。对社区巡护病人，医保医师每周至少巡诊1次。康复治疗师（士）和养老护理员根据病人病情和需要提供相应服务。

　　第三十一条 每位医保医师同期管理居家医疗护理、社区巡诊病人不得超过20人，每位执业护士同期管理居家医疗护理、社区巡诊病人不得超过8人。

　　第三十二条 定点护理机构应根据病人病情合理提供医疗护理服务，不得将费用标准分解到每个病人，或限制其合理医疗护理需求。应优先使用基本药物和医疗保险“三个目录”范围内药品和诊疗项目，确因病情需要使用范围外药品和治疗项目的，须经参保人或家属签字同意。未经参保人或家属签字认可的，所发生的费用由定点护理机构承担。

　　第三十三条 定点护理机构应加强病人用药管理，建立药品、医用耗材领取、发放登记制度。向居家医疗护理、社区巡护病人发放口服药品和一次性尿垫等，应及时填写《药品、医用耗材发放记录》，由参保人或家属签字确认。

　　第三十四条 医保医师应及时为患者建立病历，记录诊疗信息，合理诊治，每3个月进行一次自理能力评估;对需要转院治疗的，协助做好转诊服务。执业护士应为病人制定护理计划，根据病情和护理计划实施护理，记录《护理日志》，每3个月进行一次护理效果评价，填写《护理评价表》，根据护理效果或病情变化及时调整完善护理方案。康复治疗师（士）根据病人病情提供身心康复治疗和训练。养老护理员协助医护人员观察和护理病人，在执业护士指导下，可进行口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、压疮预防与护理等基础护理，以及标本送检、药品耗材发放等工作;高级护理员和护理技师还可参与健康教育、营养指导、康复训练、心理疏导等工作。

　　第三十五条 医疗专护、机构医疗护理医疗文书管理参照住院管理有关规定执行。居家医疗护理、社区巡护医疗文书包含门诊病历、检查化验报告单、护理计划表、护理日志、护理评价表等相关资料。病历书写应符合《病历书写基本规范》（卫医政〔2010〕11号）的要求。

　　病人的医疗文书应与《申请表》、《日常生活能力评定量表》、《药品、医用耗材发放记录》、医疗护理服务协议书等一起保管，以备经办机构查验。定点护理机构对所有在床病人相关材料要集中管理，对撤床结算病人相关材料要按卫生计生部门有关规定及时整理归档并长期保存。

　　第三十六条 定点护理机构应严格遵守诊疗护理安全规范，依法依规搞好医疗护理工作。开展居家医疗护理、社区巡护的定点护理机构应遵守如下要求：

　　（一）原则上不开展静脉输液；确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知患者（或法定监护人）有关医疗风险，与患者（或法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。

　　（二）生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

　　（三）医护人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或法定监护人）及时转到医院。如拒绝转院，医师应在病历上记录并要求患者（或法定监护人）签字。

　　（四）发现传染病患者或疑似患者，及时协助转诊确诊，及时报告做好疫情登记，并指导法定监护人做好消毒隔离工作。医疗器械应按规范处理后带回定点护理机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理，防止交叉感染。

　　（五）居家医疗护理、社区巡护服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回定点护理机构，按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置，不得将医疗废弃物留置居民家中。

　　第三十七条 参保人因病或其他原因需暂停或结束医疗护理治疗的，可随时办理撤床手续，定点护理机构应当按护理保险基金支付比例及时与参保人联网结算，并打印《日照市长期医疗护理保险费用结算单》（以下简称《护理保险结算单》），费用结算单须由参保人或家属签字确认。

　　第三十八条 办理撤床手续的参保人，在核准的有效期内需再次进行医疗护理的，可直接到原定点护理机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请和审核。

　　第三十九条 参保人出现以下情况时，定点护理机构应及时办理撤床和结算手续，申报医疗护理保险待遇终止。

　　（一）病人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到医疗护理保险办理条件或不再需要医疗护理的；

　　（二）专护病人病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善、已不符合医疗专护办理条件，但可以享受其他医疗护理保险待遇的，应及时办理医疗专护撤床、结算和转出。

　　（三）病人需变更护理机构的，应由原护理机构申报医疗护理保险资格终止，到新的护理机构重新申办。

　　（三）病人变更居住地，或护理机构变更执业地址，超出护理机构服务半径范围，护理机构与参保人未协商一致的，应及时为其办理医疗护理保险资格终止。护理机构提供居家医疗护理、社区巡护服务的，服务半径一般不超过4公里；服务半径超过4公里的，经护理机构与参保人协商一致，可对超出服务半径里程适当加收服务费，加收的服务费由参保人自费支付。