日照市职工长期医疗护理保险制度实施细则（试行）

　　第十条 申请机构医疗护理、居家医疗护理、社区巡护待遇的，应符合以下条件之一：

　　（一）患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）;

　　（二）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

　　（三）高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病;

　　（四）患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

　　第十一条 参保人符合医疗护理保险办理条件，近两个年度无住院治疗，且期间每年门诊特殊疾病医疗费总额低于5000元的，可按社区巡护申请，不得按居家医疗护理、机构医疗护理申请。

　　参保人患慢性重症心力衰竭、糖尿病肢端坏疽，近两个年度病情反复急性发作住院（含急诊留观）治疗，确需上门服务的，可按社区巡护申请，实行分期管理，每期2个月，每自然年度不超过3期。

　　老年患者新近骨折合并其他慢性重病，确需定点护理机构上门服务的，可按社区巡护申请，实行3个月有效期管理，期满后骨折未愈合，需延长护理时间的，应提供近期X线报告单，延长期不超过3个月。

　　第四章 医疗护理保险待遇申办流程

　　第十二条 参保人需办理医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理或社区巡护的，由本人或其家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向定点护理机构提出申请，并填写《日照市长期医疗护理保险申请表》（见附件2，以下简称《申请表》）。

　　第十三条 定点护理机构接到申请后，在3个工作日内按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。

　　定点护理机构评估申请医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理、社区巡护符合条件的，在评估后3个工作日内通过医疗护理保险信息系统进行网上申报。

　　第十四条 社会保险经办机构或委托的第三方（以下统称“经办机构”）自收到医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理、社区巡护网上申请后，经审核于7个工作日内提出审核意见，情况复杂的需组织医疗专家安排现场审核。审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年。

　　第十五条 定点护理机构应严格按照申办条件和申办流程规范医疗护理保险申办管理。

　　存在以下情况的，不进行网上申报：评分高于60分（含60分），或低于60分但没有慢性疾病明确诊断，以及病情不稳定急需诊治的;医保医师、执业护士同期管理的在床病人，已达到限制人数的。

　　对不符合医疗护理保险办理条件及存在不具备进行网上申报情况的，定点护理机构应对参保人及家属做好解释工作;确需治疗的，告知参保人通过基本医疗保险住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。

　　定点护理机构应及时通过医疗护理保险信息系统联网查询审核进度及意见，并将查询结果及时反馈参保人及其家属，同时做好解释工作。

　　第十六条 定点护理机构或参保人对经办机构审核意见有异议的，可在经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请，由经办机构予以解释或复核，逾期不再受理。

　　第五章 定点护理机构基础管理

　　第十七条 具有本市医疗保险定点资格的医院或社区卫生服务机构、具备相应医疗资质的养老服务机构、与具有本市医疗保险定点资格的医院或社区卫生服务机构签订医疗合作服务协议的养老服务机构，均可申请为定点护理机构。其中，养老服务机构可提供机构医疗护理、居家医疗护理，定点社区卫生服务机构可提供居家医疗护理、社区巡护，定点医院可提供医疗专护、社区巡护。申请承担居家医疗护理、社区巡护业务的医疗机构，应分别具备卫生计生行政部门批准的“家庭病床”或“巡诊”服务方式。

　　人力资源社会保障行政部门参照基本医疗保险定点单位管理办法，对其人员、设备、规模等基本条件设定相应标准，经审核确认后，对符合条件的核准定点护理机构资格。

　　第十八条 定点护理机构应配备相应的医护人员，实行定岗管理。护理机构在申报定点资格时应同时提供机构及相关人员的基本情况及执业资格证件资料，申报事项发生变更或增减等情况时，应在30日内报市人力资源社会保障部门备案。

　　第十九条 申请承担医疗专护业务的，应设置医疗专护病区，专护床位数不少于20张，原则上至少配备1名第一执业地点在本机构的副高级或以上职称的执业医师、2名执业护士。专护床位数超过60张的，副高级或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1：60;执业医师（初级职称及以上）配备比例不低于1：20;执业护士配备比例不低于1：10。专护病房医护人员不得兼任其他病房、居家或机构医疗护理等工作。

　　第二十条 申请承担机构医疗护理业务的，应设立相对独立的医护型养老区域，并有明显标识，医护型床位数不少于20张，每床使用面积不少于5平方米。申请机构医疗护理、居家医疗护理、社区巡护业务，至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师， 其中1名具有中级或以上职称。医护型床位数60张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1:20。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复医学科;至少配备１名中级或以上职称的执业护士，执业护士与床位数配备比例不低于1:8，养老护理员与床位数配备比例不低于1:4。

　　第二十一条 承担医疗护理的执业医师、执业护士应为具有在医疗机构从事临床工作3年以上的工作经历，执业资格满2年，执业医师年龄70岁以下、执业护士年龄60岁以下，身体健康，能坚持全日制工作。

　　第二十二条 定点护理机构应当配备为失能、半失能人员进行治疗及康复的医疗仪器设备，根据人员和医疗设备情况，以及承办能力，合理安排和承接医疗护理保险业务，提供医疗护理服务项目，确保参保人医疗护理的服务质量。

　　第二十三条 经办机构与定点护理机构之间实行协议管理，签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。协议有效期一般为1年，自通知签订服务协议之日起超过3个月未签订的，1年内不予签订服务协议。定点护理机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，经办机构应及时终止协议。

　　定点护理机构因改建、扩建、迁建等各种原因，暂不能承接医疗护理保险业务时，应在30日内到经办机构备案，经办机构视情况做出相应处理。

　　经办机构与定点护理机构签订或终止协议时，将协议签订或协议终止情况经市级经办机构汇总，报送市人力资源社会保障行政部门，并自签订或终止协议之日起10日内，对社会公布协议签定或协议终止单位名单。