日照市职工长期医疗护理保险制度实施细则（试行）

　　第一章 总则

　　第一条 为全面贯彻实施职工长期医疗护理保险（以下简称“医疗护理保险”）制度，确保医疗护理保险基金合理支付，根据日照市人民政府办公室《关于建立长期医疗护理保险制度的试点意见》（日政办字〔2015〕7号）有关规定，制定本实施细则。

　　第二条 本实施细则确定的医疗护理保险待遇适用于职工基本医疗保险参保人员。

　　第三条 人力资源社会保障行政部门负责医疗护理保险的行政管理工作。财政、民政、卫生计生等部门按照各自职责协同做好医疗护理保险的有关工作。

　　第四条 按照政府购买服务的原则，积极探索建立委托第三方经办监管的管理模式。市人力资源社会保障部门负责将全市医疗护理保险与大病保险经办服务委托同一家商业保险机构承办。

　　市、县区两级社会保险经办机构按照基本医疗保险管理权限，根据统一政策、市级统筹、分级经办的原则，会同承办商业保险机构负责辖区内医疗护理保险业务经办服务管理。

　　第二章　医疗护理服务形式与内容

　　第五条 根据参保人医疗护理需求，分别确定不同的服务形式：

　　（一）医疗专护，是指住院定点医疗机构设置医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

　　（二）机构医疗护理，是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

　　（三）居家医疗护理，是指定点护理机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务。

　　（四）社区巡护，是指定点护理机构派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。

　　符合条件的参保职工可按规定申办上述一种护理服务形式。

　　第六条 参保人在享受医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、门诊特殊疾病、门诊统筹待遇。

　　参保人在享受社区巡护待遇期间，发生的药品、检查、检验、治疗等医疗费用，按门诊特殊疾病、门诊统筹有关规定结算，其他医疗护理费用，由医疗护理保险基金按规定标准支付。

　　参保人享受医疗护理保险待遇期间，不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。

　　第七条 定点护理机构根据参保人病情和实际需求，实施以病人为中心的医疗护理，制定护理计划，提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目：

　　（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径;

　　（二）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施;

　　（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;

　　（四）采集并送检检验标本;

　　（五）指导吸氧机和呼吸机的使用;

　　（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊;

　　（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预;

　　（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

　　第三章 医疗护理保险待遇申办条件

　　第八条 参保人因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》（附件1）评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请医疗护理保险待遇。

　　第九条 申请医疗专护待遇的，应符合以下条件之一：

　　（一）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理;

　　（二）需长期依靠呼吸机维持生命体征的;

　　（三）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的;

　　（四）髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的。