中航三星B款社保补充团体医疗保险
2014-12-01 09:29:42 保险网 http://baoxian.southmoney.com
的公共医疗费用保险金责任终止。对所 有被保险人给付的公共医疗费用保险金最高以投保人公共医疗费用 保险金额为限。 如被保险人在本合同有效期内因疾病或意外伤害所发生的本公司保 险责任范围内的医疗费用,已从其他商业医疗保险或其他任何途径 获得补偿或者赔偿,本公司仅对剩余部分按本合同约定承担保险责 任。 本合同所述的统筹基金支付范围,统筹基金起付标准,统筹基金支 付限额,大额医疗费用互助资金支付限额,门急诊大额医疗费用互
助资金起付标准,门急诊大额医疗费用互助资金支付限额按当地现 行有效的《××市基本医疗保险规定》、《××市基本医疗保险用 药报销目录》、《××市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《×
×市基本医疗保险医疗设施目录》、《××市基本医疗保险定点医 疗机构管理办法》、《××市基本医疗保险定点零售药店管理办法》 及其他相关医疗保险管理规定执行。
第四条责任免除
对下列任一情况引起的医疗费用,本公司不负给付保险金责任: 一、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
二、 在非定点零售药店购药的;
三、 不符合合同签发地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;
四、在国外或者香港、澳门特别行���区以及台湾地区治疗的;
五、 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
六、被保险人故意自伤、故意犯罪、醉酒、斗殴,或者抗拒依法采 取的刑事强制措施;
七、被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除 外;
八、 被保险人主动吸食或注射毒品;
九、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行 驶证的机动车;
十、 保险单中特别约定的除外责任。
第三章 保险合同成立与生效、保险费
第五条 保险合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司与投保人就承保条件达成一致,本合 同成立,合同成立日期载明于保险单
上。 除另有约定外,若本合同成立且投保人已交付保险费,本合同自生 效日零时开始生效。本合同的生效日载明于保险单上。 除另有约定外,本公司对每一位被保险人自本合同生效时开始承担保险责任。
第六条 保险期间 除另有约定外,本合同的保险期间为一年,自本合同生效时起算。
保险期间届满,本合同终止。
第七条 保险费 本合同的保险费由投保人在投保时一次交清。保险期间不满一年的, 本公司按照本合同所附极短期费率表收取保险费。
第四章 保险金申请
第八条 保险事故通知 投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。 如果投保人和受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事 故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部 分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知 道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公 司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第九条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2
年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第十条保险金申请
在申请保险金时,受益人须填写保险金给付申请书,并提供下列证 明和资料:
一、受益人的有效身份证件或参保凭证;
二、医院出具的门急诊病历、住院病历或出院小结,医疗费用收据
原件或医疗费用分割单,医疗费用明细清单/处方,检查检验报告;
三、受益人所能提供的与确认保险事故的时间、性质、原因、损失程度等相关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提 供有关证明和资料。 若被保险人发生的属于保险���任范围内的医疗费用已通过其它途径 获得了部分补偿,该被保险人向本公司申请给付保险金时,需提供 上述理赔资料复印件和分割单原件或提供注明给付比例和金额并加 盖已给付费用单位印章的原始凭证,本公司对剩余部分的医疗费用 按本合同约定承担保险责任。
第十一条 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及本合同约定的证明和资料后,将 及时作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。 对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。 本公司未及时履