太平蓝盾健康保障委托管理产品

诊断，并且具有医疗证明文件和临床检查证据。诊断

　　必须经本公司指定或认可的医疗机构确认。 □（选择请打√）

　　给付标准： 元/人（大写）

　　三、 其他与企业约定的给被保障成员生活造成严重困难的疾病及给付标准（请填写）

　　给付方式：

　　特定大病福利金从团体健康账户中支付，最高以团体健康账户余额为限。

　　□（选择请打√）

　　或

　　特定大病福利金从个人健康账户中支付，若个人健康账户余额不足，则 。

　　□（选择请打√）

　　表３ 成员身故约定事项

　　身故慰问金的给付标准

　　被保障成员身故时，委托人与本公司约定向被保障成员受益人给付身故慰问金 元（大

　　写）。

　　给付方式：

　　身故慰问金从团体健康账户中支付，个人健康账户余额退还给 。身故慰

　　问金最高以团体健康账户余额为限。 □（选择请

　　打√）

　　或

　　身故慰问金从个人健康账户中支付，若个人健康账户有剩余，余额退还给 ；

　　若个人健康账户余额不足，则 。 □（选择请打√）

　　表 4 费用收取标准

　　健康保障委托管理费：本公司按本合同委托管理基金总额的 %收取委托基金管理费。

　　续约管理费：本公司按照委托管理基金余额的 %收取续约管理费。

　　理赔管理费：本公司对每次理赔收取 元（大写）作为理赔管理费。

　　表 5 其他健康保障委托管理服务约定事项

　　其他健康保障委托管理服务（请填写）：

　　１、 委托人： 受托人：太平养老保险股份有限公司

　　２、签字人： 签字人：

　　３、 签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日

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