太平蓝盾健康保障委托管理产品

人。受益人为数人的，被保障成员可以确定受益

　　顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。被保障成员未指定受益人的，受

　　益人为法定继承人。

　　第十二条 健康保障福利金的申请

　　一、 医疗福利金的申请

　　由委托人作为申请人，填写福利金给付申请书，并提交下列证明文件和资料向本公司申请给付医疗福

　　利金：

　　1． 委托人的证明文件；

　　2． 被保障成员的有效身份证件；

　　3． 医疗费用原始票据；

　　4． 本公司指定或认可的医院出具的疾病诊断书、出院小结、化验报告等；

　　5． 与确认健康保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

　　二、 特定大病福利金的申请

　　由委托人作为申请人，填写福利金给付申请书，并提交下列证明、资料向本公司申请给付特定大病福

　　利金：

　　1. 委托人的证明文件；

　　2. 被保障成员的有效身份证件；

　　3. 本公司指定或认可的医疗机构出具的被保障成员的病历、病理、血液或淋巴检验报告；

　　4. 与确认健康保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

　　三、 身故慰问金的申请

　　由委托人作为申请人填写福利金给付申请书，并提交下列证明文件和资料向本公司申请给付身故慰问

　　金：

　　1． 委托人的证明文件；

　　2． 受益人的有效身份证件；

　　3． 法律上认可的机构出具的被保障成员死亡证明；

　　4． 如被保障成员为宣告死亡，申请人需提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

　　5． 被保障成员的户籍注销证明；

　　6． 与确认健康保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

　　四、 本公司收到申请人的福利金给付申请书及上述证明、资料后，对确定属于福利金给付范围内的，在

　　与申请人达成有关给付福利金协议后十日内，履行给付福利金的义务；对不属于福利金给付责任的，本公

　　司将自确定之日起三日内向申请人发出拒绝给付福利金通知书，并说明理由。

　　五、 本公司自收到申请人的福利金给付申请书及上述证明、资料之日起六十日内，对属于福利金给付责

　　任而给付的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付，本公司最终确定给付福

　　利金的数额后，给付相应的差额。

　　六、 本公司对委托人在本合同委托管理期限内提出的给付申请承担相应的福利金给付责任，委托人应在

　　双方约定期限内提交给付申请，逾期本公司不再受理。对于委托管理期限内提出的给付申请，但在委托管

　　理期满时尚未给付福利金的，本公司仍将按照本合同的规定履行给付责任。

　　第十三条 双方的权利和义务

　　一、 委托人的权利和义务

　　1、委托人的权利

　　1）委托人有权确定委托管理基金在团体健康账户及个人健康账户间的分配；

　　2）委托人有权约定、更改福利金给付的事故范围和给付比例；

　　3）委托人有权了解、监督委托管理基金的管理及支付情况；

　　4）委托人有权要求本公司定期提供委托管理基金的管理报告；

　　5）本合同约定的其他权利。

　　2、委托人的义务

　　1）合同成立时，委托人应足额缴纳委托管理基金，并保证委托基金的来源及用途符合法律法规的有

　　关规定；

　　2）委托人向本公司提供建立本合同所需的信息资料，包括被保障成员的基本信息、委托人的基本信

　　息及其他需如实告知的信息等，委托人应确保相关信息资料真实、完整、准确、合法；

　　3）委托人按本合同约定支付相关的管理费用；

　　4）本合同约定的其他义务。

　　二、 本公司的权利和义务

　　1、本公司的权利

　　1）本公司依据法律法规及本合同约定的方式管理委托管理基金；

　　2）本公司依据本合同的约定收取委托管理费用；

　　3）本合同约定的其他权利。

　　2、本公司的义务

　　1）本公司应恪尽职守、以诚实、信用、谨慎、有效的原则管理委托管理基金，不得损坏委托人及被

　　保障成员的合法权益；

　　2）本公司应选派具备专业能力的人员在国家有关法律、法规、政策、条例及本合同规定的范围内管

　　理委托管理基金；

　　3）本公司除依照国家规定及本条款约定取得报酬外，不得利用委托管理基金取得为自身或他人谋取

　　非法利益；

　　4）本公司应将委托管理基金与本公司的固有财产分别管理、分别记账；

　　5）本合同约定的其他义务。

　　第十四条 违约责任

　　一、 合同双方因违反法律法规或本合同约定致使守约方遭受损失的，守约方有权要求违约方对造成的损失

　　予以赔偿；

二、 合同双方因