阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险 A 款

的门急诊、住院治疗，我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合 理的医疗费用按如下约定给付保险金：

　　（1） 发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险 人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被 保险人实��支出的超过人民币 100 元的部分给付意外伤害医疗保险金。

　　（2） 发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按 照被保险人实际支出的超过人民币 100 元的 80%给付意外伤害医疗保险金。

　　同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以本附加合同的基本保险金额为限。

　　若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公 司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对被保险人未受补偿的剩余部分医 疗费用按本条规定进行赔付。

　　2.4 基本保险 金额的变 更

　　本附加合同有效期内，经我们同意，您可以变更本附加合同基本保险金额。

　　申请减少本附加合同基本保险金额：

　　您可以向我们申请减少基本保险金额，经我们同意后，减少的基本保险金额从主合同 下一个结算日的零时起效力终止。

　　2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出的医疗费用，我们不承担给付保险金责任：

　　（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击、抗拒依法采取 的刑事强制措施或自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；

　　（3）被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品；

　　（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

　　（5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；

　　（6）被保险人因精神疾患导致的意外；

　　（7）被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故；

　　（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此 限；

　　（9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者 不在此限；

　　（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比 赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　（12）核爆炸、核辐射或核污染。

　　（13）各种原因导致的椎间盘突出（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游 离型椎间盘等类型）、椎管狭窄。7-3

　　3 保险金的申请

　　3.1 受益人 除另有约定外，意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

　　3.2 保险金申 请

　　在申请保险金时，请按照下列方式办理：

　　意 外 伤 害 医 疗 保 险 金申请

　　申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

　　（1）保险合同；

　　（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明；

　　（3）我们认可的医院出具的医疗费用原始单据及明细、诊断证明及病历等相关资料；

　　（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。

　　委 托 他 人 代 为 申 请 保险金

　　若受益人或其他有权领取保险金的人委托他人代为申请保险金，被委托人还应提供受 益人或其他有权领取保险金的人签字的授权委托书、被委托人的法定有效身份证明等 相关证明文件。

　　补充通知 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资 料。

　　3.3 保险金给 付

　　我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情 形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险 金的协议后 10 日内，履行���付保险金义务。

　　我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

　　对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通 知书并说明理由。

　　我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数 额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保 险金的数额后，将支付相应的差额。

3.4 诉讼时效 受益人及其他有权领取保险金的人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自 其知道或者应当知道保险事故发生之