人保健康守护专家特需医疗（推荐版）团体医疗保险

性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

　　4.2受益人 除合同另有约定外，各项保险金的受益人为被保险人本人。

　　4.3保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：

　　全残护理保险金

　　1） 受益人的有效身份证件；

　　2） 医院或其它合法的鉴定机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；

　　3） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

　　特需医疗保险金

　　1） 受益人的有效身份证件；

　　2） 被保险人门诊治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历；被保险人住院治疗的，需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结；

　　3） 医疗费用收据原件和费用清单；

　　4） 所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。

　　若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

　　以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

　　4.4保险金的给付

　　本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

　　本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

　　对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

　　4.5诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　5其他事项

　　5.1特需医疗账户的管理

　　被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的个人特需医疗账户余额。

　　保险期满时，本公司将特需医疗账户余额退还投保人。

　　5.2被保险人变动

　　如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后，本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。

　　如因离职，需要减少被保险人时，投保人应书面通知本公司，相关被保险人资格自通知到达之日起丧失；如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后，则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失，本公司向投保人退还该被保险人的个人特需医疗账户余额。

　　本合同的被保险人总数小于5人，或低于有参加保险资格人数的75%时，本公司有权解除本合同，在扣除约定的解约管理费后，向投保人退还特需医疗账户余额。

　　5.3明确说明与如实告知

　　订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

　　本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

　　如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资格。

　　如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

　　本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或取消相关被保险人资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

5.4本公司合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭