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中意附加乐温馨综合住院补偿医疗保险(A款)

2014-11-26 09:57:17 保险网 http://baoxian.southmoney.com

或合法注册的急救中心的医疗专用救护车辆护送被保

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  险人入住医院的费用,包括在急救车内发生的治疗和药物费用。 上述(1)到(4)项中费用必须是合理的,并且,若被保险人在香

  港、澳门、台湾地区以外的中国境内接受治疗,药品应当属于就诊

  医院所在地城镇职工基本医疗保险用药的范围内。

  3.1.1.2 特定门诊费用 (1)特定疾病门诊治疗费用

  特定疾病门诊治疗费用包括癌症门诊治疗费和肾脏透析门诊治疗

  费。 癌症门诊治疗费:指因癌症住院治疗,自出院之日起一百八十天内, 在医院门诊接受与同一癌症直接相关的放射或化学治疗所发生的 费用, 包括与放射或化学治疗相关的检查及化验费。对于该费用, 被保险人终身累计的赔付总额不超过癌症门诊治疗费承保限额(见

  附表一),超出的部分不纳入可承保费用。 肾脏透析门诊治疗费:指因终末期肾功能衰竭住院治疗,自出院之 日起一百八十天内,在医院门诊接受肾脏透析所发生的肾脏透析费 用,包括与肾脏透析相关的检查及检验费、输血和药物费。肾脏透 析包括血液透析或腹膜透析。对于该费用,被保险人终身累计的赔 付总额不超过肾脏透析门诊费承保限额(见附表一),超出的部分 不纳入可承保费用。

  (2)特定门诊手术费用 指未入住医院,在医院住院部手术室内并在麻醉专科医师实施全身 麻醉或脊椎管内麻醉下进行的手术所需的费用,包括手术费、手术 材料费、麻醉费及手术后监护费。特定门诊手术不包括女性生殖器 官(包括乳房)的手术及十四周岁或以下年龄的未成年被保险人的 手术。

  上述(1)、(2)项中费用必须是合理的,并且,若被保险人在香港、 澳门、台湾地区以外的中国境内接受治疗,药品应当属于就诊医院 所在地城镇职工基本医疗保险用药的范围内。

  3.1.2 可承保费用的计算 若被保险人因同一疾病或同一意外事故间歇性入住医院,前次出院

  与后次入院日期间隔未达九十天,则视为同一次住院。

  相同疾病或每次意外事故所导致的住院天数累计以二百一十天为

  限,超过二百一十天以后的住院费用,不纳入可承保费用。

  若被保险人的住院期跨越保险单年度,则当次住院全程的费用,只 要符合 3.1.1 款所列条件,将全部计入该次住院的可承保费用;并

  且,该次住院的赔付额将计入住院首日所在的保险单年度的总赔付

  金额,受该年度的可承保费用赔偿限额限制。

  3.2 免赔额 指被保险人每次入住医院或接受特定门诊治疗所发生的可承保费

  用中需自己承担的最低金额(见附表二)。

  3.3 可承保费用赔偿限额 指我们在本附加合同每个保险单年度内,向被保险人支付的可承保

  费用的最高限额(���附表一),在首个保险单年度,该金额等于本

  附加合同的基本保险金额。

  3.4 非城镇职工基本医疗保 指我们在本附加合同每个保险单年度内,向被保险人支付的非城镇

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  险用药费用赔偿限额 职工基本医疗保险用药费用的最高限额(见附表一)。

  4 保险金的申请

  4.1 保险金申请 申请保险金时,申请人须填写保险金申请书,并须提供下列证明和

  资料:(1)保险合同原件;

  (2)被保险人的法定身份证明;

  (3)完整的门、急诊病历,住院小结;

  (4)医疗费用收据,住院费用清单及结算单;

  (5)我们所需的其他与保险金申请相关的证明和资料。

  4.2 医疗费用收据 被保险人支出医疗费用并提出保险金申请后,应向我们递交就诊医

  院签发的、由政府财政税务部门监制的医疗费用原始收据。当赔付

  金额未达实际支出医疗费用的全额时,保险金申请人可书面向我们

  申请发还收据原件,我们在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据 原件。

  4.3 身体检查及司法鉴定 在申请保险金期内,我们有权要求被保险人做身体检查或提供有关

  的检验报告,费用由我们承担。

  4.4保险金给付我们在收到保险金申请书及上述有关证明和资料后,将及时作出核

  定:

  对确定属于保险责任且不需要调查的申请,我们将在材料齐全后 10

  个工作日内做出理赔决定并向被保险人反馈理赔决定。

  对 10 个工作日内不能确定是否属于保险责任或不能确定给付金额 的申请,我们将在材料齐全后第 10 个工作日之前将进展情况通知 被保险人,并说明可能需要的时间。

对确定属于保险责任的,在与被保险人达成有关给付保险金数额的 协议后10日内,履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,向被 保险人发出拒绝给付