合众附加综合意外伤害医疗保险

措 施；

　　被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义 6.5）； 被保险人酒后驾驶（见释义 6.6），无合法有效驾驶证驾驶（见释 义 6.7）或驾驶无有效行驶证（见释义 6.8）的机动车； 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　核爆炸、核辐射或核污染； 被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑 翔伞、探险活动（见释义 6.9）、摔跤、武术比赛、特技表演、赛 马、赛车等高风险运动； 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织

　　《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致 的伤害；被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非 处方药（见释义 6.10）不在此限；

　　（1）

　　（2）

　　被保险人因以下情形之一发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责

　　任：

　　保险责任的免除

　　2.5

　　在本附加合同保险期间内，我们对上述意外伤害医疗保险金的累计给付

　　金额以本附加合同的保险金额为限。当累计给付金额达到本附加合同的 保险金额时，本附加合同终止。

　　对于当地正在执行的社会医疗保险（或公费医疗）管理部门规定的自费

　　项目和药品（当地基本医疗保险药品目录中费用需由个人部分或全部负 担的药品）费用及自费诊疗项目（当地基本医疗保险诊疗项目目录中费 用需由个人部分或全部负担的项目）费用，我们不承担给付保险金责任。

　　被保险人实际支出的医疗费用须符合当地正在执行的社会基本医疗保险

　　或公费医疗规定。若被保险人可从其他途径（包括社会基本医疗保险机 构、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补 偿，我们将从应付的意外伤害医疗保险金中扣除相应数额。

　　在本附加合同保险期间内，我们承担如下��险责任：

　　被保险人因遭受意外伤害（见释义 6.4）事故并在本公司认可的医疗机构 进行治疗，我们就该事故发生之日起 180天内被保险人实际支出的医疗 费用中超过人民币 100元的部分按 90%给付“意外伤害医疗保险金”。

　　保险责任

　　意外伤害医疗保 险金

　　2.4

　　附件 14-3

　　4

　　受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2年，自其知道或者应

　　诉讼时效

　　3.5

　　我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5日内

　　作出核定；情形复杂的，在 30日内作出核定。对属于保险责任的，我们 在与受益人达成给付保险金的协议后 10日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因 此受到的损失。

　　对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3日内向受益人发出拒绝 给付保险金通知书并说明理由。 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60日内，对给付 保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支 付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

　　保险金给付

　　3.4

　　在申请保险金时，请按照下列方式办理：

　　申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

　　（1）保险合同；

　　（2）申请人的有效身份证件；

　　（3）本公司认可的医疗机构（见释义 6.13）出具的诊断证明书（包括： 完整的病历、出院小结及相关的检查检验报告）；

　　（4）医疗费用收据正本、医疗费用清单；

　　（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资 料。

　　以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供 有关证明和资料。

　　保险金申请

　　意外伤害医疗保 险金申请

　　3.3

　　您或受益人知道保险事故后应当在 10日内通知我们。

　　如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、 原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保 险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险 事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、 损失程度的除外。

　　保险事故通知

　　3.2

　　除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

　　保险金受益人

　　3.1

　　如何申请领取保险金

　　Z

　　保险责任的终止 以下任何一种情况发生时，本附加合同及其保险责任自动终止：

　　（1） 在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同；

　　（2） 本附加合同其他条款所列保险责任终止或本附加合同终止的情形； （3） 主合同效力终止。

　　2.6

疗、功能