合众附加团体门急诊医疗保险（B）款

立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附 加合同生效，合同生效日期在保险单上载明。

　　合同成立与生效

　　1.3

　　凡在本附加合同订立时对被保险人有保险利益或经被保险人书面同意的

　　机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。 凡符合本公司承保条件的人均可作为被保险人。

　　投保范围

　　1.2

　　本附加保险合同（以下简称“本附加合同”），由主保险合同（以下简称“主

　　合同”）投保人提出申请，经本公司同意而订立。 主合同所附条款、投保书及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有 效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议，凡与本附加合同相关者， 都是本附加合同的构成部分。凡本附加合同未做规定的内容，适用主合 同条款相关规定。若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加 合同的条款为准。

　　合同构成

　　1.1

　　关于本保险合同

　　X

　　合众附加团体门急诊医疗保险（B）款条款

　　附件 4-3

　　3

　　（10）任何职业病、遗传性疾病（见释义 6.9），先天性畸形、变形或染

　　色体异常（见释义 6.10）；

　　（11）被保险人怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、 人工受精以及由以上原因导致的并发症；

　　（12）牙齿修复、牙齿整形及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢及其他 附属品；

　　（13）美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水 疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；

　　（14）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游 离型椎间盘等类型）；

　　（9）

　　（8）

　　（5）

　　（6）

　　（7）

　　（3）

　　（4）

　　投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措 施；

　　被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义 6.3）； 被保险人酒后驾驶（见释义 6.4），无合法有效驾驶证驾驶（见释 义 6.5）或驾驶无有效行驶证（见释义6.6）的机动车； 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　核爆炸、核辐射或核污染； 被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑 翔伞、探险活动（见释义 6.7）、摔跤、武术比赛、特技表演、赛 马、赛车等高风险运动； 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织

　　《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致 的治疗； 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非 处方药（见释义 6.8）不在此限；

　　（1）

　　（2）

　　被保险人因以下情形之一导致门急诊治疗的，本公司不承担给付保险金

　　的责任：

　　保险责任的免除

　　2.4

　　若被保险人可从其他途径（包括社会基本医疗保险机构、公费医疗、工

　　作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在本附 加合同各项保险金的给付限额内根据各项保险金的约定范围，向被保险 人给付获得补偿后的各项费用余额。

　　在本附加合同保险期间内，被保险人不论一次或多次进行门诊急诊治疗，

　　本公司所给付门急诊医疗保险金以该被保险人的保险金额为限，累计给 付达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

　　在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害（见释义 6.2）或疾病，

　　依据各省市城镇职工基本医疗保险办法和各省市城镇职工地方附加医疗 保险办法（以上两种办法简称《基本医疗办法》）规定在指定医院进行门 诊急诊治疗所发生的合理的应由被保险人承担的治疗费、检查检验费、 手术费、药费，累计超过400元部分本公司按本附加合同所附“门急诊 医疗保险金给付比例表”所列比例给付门急诊医疗保险金。

　　保险责任

　　2.3

　　附件 4-3

　　4

　　本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5���

　　内作出核定；情形复杂的，在 30日内作出核定。 对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内， 履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人 因此受到的损失。

　　保险金给付

　　4.4

　　申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

　　（1）保险合同；

　　（2）申请人的有效身份证件（见释义6.14）；

　　（3）由本公司认可的医疗机构（见释义6.15）出具的医疗诊断书（写明 诊断全称、简单病史及治疗过程）；

　　（4）医疗费用原始收据、费用结算明细表及处方；