2016年潮州大病医保：潮州城乡居民大病医保政策

　　（一）城乡居民大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元且不超过3万元的部分按55%的比例赔付，自付费用年度累计超过3万元以上部分按70%的比例赔付，年度累计赔付限额为 30 万元。

　　参照本市基本医疗保险有关规定，在出生3个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参加城乡居民基本医疗保险前住院治疗所发生的医药费用（不含已随其母亲享受过医疗保险待遇的费用），在基本医疗保险报销的基础上，其符合规定的自付费用按上述标准赔付。

　　（二）职工大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元且不超过3万元的部分按70%的比例赔付，自付费用年度累计超过3万元以上部分按90%的比例赔付，年度累计赔付限额为60 万元。

　　（三）补充医疗保险被保险人，自付费用由承保机构按98%的比例赔付（已包含职工大病保险待遇在内），年度累计赔付限额为60 万元。

　　五、理赔程序

　　符合享受大病补充医疗保险待遇条件的被保险人按以下程序办理理赔：

　　（一）在与承保机构实现联网结算的医疗机构发生的医疗费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关规定支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由承保机构与医疗机构进行结算。

　　（二）在尚未与承保机构实现联网结算的医疗机构发生的医疗费用，应到承保机构设置在市、县（区）社会保险基金管理局或乡镇的服务点申请理赔，并提供以下相关资料：

　　1. 理赔申请书；

　　2. 经社会保险经办机构审核的基本医疗保险医疗费用结算表（单）；

　　3. 被保险人身份证明原件及复印件；

　　4. 医疗费用收据（发票）和诊断证明书（被保险人基本医疗保险待遇未实现联网结算的，可由承保机构理赔人员向社会保险经办机构借档案复印）；

　　5. 被保险人个人银行结算账户（活期存款存折或银行卡）账号复印件；

　　6. 委托理赔的应提供被委托人身份证明、填写委托书。

　　六、其他

　　（一）被保险人转换基本医疗保险参保类别的，同时转换大病补充医疗保险投保险种，自转换投保险种次月1日起按新投保险种标准享受保险待遇。在一个年度内，转换基本医疗保险参保类别的被保险人的自付费用合并计算，被保险人转换投保险种前后已赔付的大病补充医疗保险待遇累加计算，并以新投保大病补充医疗保险年度累计赔付限额标准为限。

　　（二）被保险人在同一时段内出现重复投保的，按照就高不就低原则享受其投保险种中待遇最高的一种保险待遇。

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