国泰附加康乐住院费用补偿医疗保险

疗的，我们给付以下住院医疗费用保险金：

　　①按住院医疗费用中属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的80%给付保险金。

　　②除给付第①项保险金外，按住院医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金。

　　3.2 住院前后门急诊医疗费用保险金

　　被保险人入院起始日起算的前十五天内，及出院截止日起算的后十五天内，因治疗同一疾病或伤害，或因此引起的并发症为直接目的于医院门诊部或急诊部接受门诊或急诊治疗的，我们依下列约定承担保险责任：

　　（一）住院前后门急诊医疗费用保险金（A）

　　（1）如果被保险人以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院门诊部或急诊部接受治疗，并且已经获得基本医疗保险补偿，我们按属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际门诊、急诊医疗费用总额，经扣除基本医疗保险制度规定所应承担的部分后100%给付保险金。

　　（2）如果被保险人未以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院门诊部或急诊部接受治疗，或可申请基本医疗保险制度补偿但未先行申请的，我们按属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际门诊、急诊医疗费用总额的65%���付保险金。

　　（二）住院前后门急诊医疗费用保险金（B）

　　如果被保险人在医院门诊部或急诊部接受治疗的，我们按属于就医所在地基本医疗保险制度范围内的实际门诊、急诊医疗费用总额的80%给付保险金。

　　3.3 费用补偿原则

　　被保险人如已通过基本医疗保险制度、商业保险公司、工作单位或其他任何机构的途径获得了部分医疗费用补偿，则我们所给付的保险金合并其他途径获得的补偿，以被保险人实际支出的该次保险事故中属于本附加合同约定范围的各项医疗费用为限。

　　3.4 给付限额

　　本附加合同每一保险期间内，各项保险金的给付，累计以保险单载明的保险金额乘以下表所列给付限额比例为限，其中床位费、药品费和其他医疗费用的限额应分别适用。

　　若基本医疗费用中无法区分床位费、药品费和其他治疗费的，则按下列原则予以区分：床位费以基本医疗费用乘以6/74计算；药品费以基本医疗费用乘以30/74计算；其他治疗费以基本医疗费用乘以38/74计算。

　　项目给付限额比例

　　住院医疗费用保险金

　　基本医疗费用［10］床位费6%

　　药品费30%

　　其它治疗费38%

　　基本医疗外药品费20%

　　住院前后门急诊医疗费用保险金6%

　　若除基本医疗外通过其他途径获得的补偿金额中无法区分床位费、药品费、其他治疗费、基本医疗外药品费和住院前后门急诊医疗费用的，则按照上表的给付限额比例予以区分。

　　如果被保险人住院治疗跨二个保单年度时，我们以被保险人该次住院入院起始日所在的保单年度的给付限额为限给付保险金。

　　4.责任免除

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　　4.1 责任免除

　　因下列情形之一，导致被保险人须于医院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：

　　（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、斗殴［11］、自伤身体、自杀；

　　（三）被保险人因醉酒［12］或受酒精、管制药物［13］的影响而导致的；

　　（四）被保险人在本附加合同生效、复效前的既往症［14］，但在投保书上告知并经我们同意承保的，不在此限；

　　（五）被保险人服用、吸食或注射毒品［15］，但被保险人在被强迫、欺骗的情形下服用、吸食或注射毒品的除外；

　　（六）被保险人因遗传性疾病［16］、先天性畸形、变形或染色体异常［17］而住院治疗；

　　（七）被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院的；

　　（八）矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；

　　（九）美容、所有牙科治疗、牙科手术、牙科保健或非意外事故所致的外科整形手术。但因意外伤害事故导致的牙科手术，不在此限；

　　（十）疗养、康复治疗或一般健康检查；

　　（十一）怀孕、宫外孕、葡萄胎、分娩（含难产）、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通；

　　（十二）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药［18］不在此限；

（十三）被保险人酒后驾驶［19］、无合法有效驾驶执照驾驶［20］，或驾驶无