合众附加住院医疗保险（2006年修订）

司认可的医疗机构（见释义6.6）接受住院治疗，对于被保险人每次住院（见释义6.7）实际支出的必须且合理的并符合当地社会基本医疗保险规定的床位费、药费、手术费、检查检验费及其他住院医疗费用，我们将按各项医疗费用的80%给付，各项保险金的限额见本附加合同所附“每次住院医疗保险金给付限额表”。

　　对于当地正在执行的社会基本医疗保险规定里的自费药品（当地基本医疗保险药品目录中费用需由个人部分或全部负担的药品）费用及自费诊疗项目（当地基本医疗保险诊疗项目目录中费用需由个人部分或全部负担的项目）费用，我们不承担给付保险金责任。

　　责任的延续 对等待期后至本附加合同保险期间届满前发生的住院医疗，其住院期间延续至本附加合同保险期间届满后30 天以内的，我们仍然承担给付保险金的责任。

　　补偿原则 若被保险人可从其他途径（包括社会基本医疗保险机构、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在本附加合同各项保险金的给付限额内根据各项保险金的约定范围，向被保险人给付获得补偿后的各项费用的余额。

　　2.3 保险责任的免除

　　被保险人因以下情形之一造成住院治疗的，我们不承担保险责任：

　　（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（2） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　（3） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义6.8）；

　　（4） 被保险人酒后驾驶（见释义6.9），无合法有效驾驶证驾驶（见释义6.10）或驾驶无有效行驶证（见释义6.11）的机动车；

　　（5） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　（6） 核爆炸、核辐射或核污染；

　　（7） 被保险人从事潜水（见释义6.12）、跳伞、滑雪、攀岩（见释义6.13）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动（见释义6.14）、摔跤、武术比赛（见释义6.15）、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　（8） 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

　　（9） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见释义6.16）不在此限；

　　（10） 遗传性疾病（见释义6.17），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义6.18）；

　　（11） 被保险人怀孕、流产、节育、分娩（含剖宫产）、不孕不育治疗、人工受精以及由以上原因导致的并发症；

　　（12） 牙齿修复、牙齿整形及视力矫正或安装假齿、假眼、假肢及其他附属品；

　　（13） 美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗；

　　（14） 作为器官捐献者接受的与器官摘除相关的医疗行为及其并发症的治疗；

　　（15） 本附加合同中特别约定的除外疾病及未告知的既往症（见释义6.19）；

　　（16） 感染艾滋病毒或患艾滋病（见释义6.20）期间住院的，因输血导致的除外。

　　2.4 保险责任的终止 以下任何一种情况发生时，本附加合同及其保险责任自动终止：

　　（1）在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同；

　　（2）本附加合同其他条款所列保险责任终止或本附加合同终止的情形；

　　（3）主合同效力终止。

　　􀁚 如何申请领取保险金

　　3.1 保险金受益人 除另有约定外，本附加合同住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。

　　3.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故后应当在10 日内通知本公司。

　　如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

　　3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：

　　住院医疗保险金申请

　　申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

　　（1）保险合同；

　　（2）申请人的有效身份证件；

　　（3）本公司认可的医疗机构出具的入出院证明；

　　（4）本公司认可的医疗机构出具的诊断证明书（包括：完整的病历、出院小结及相关的检查检验报告）；

　　（5）医疗费用收据正本、医疗费用清单及处方；

　　（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以