大地福源补充工伤团体保险(B款)
2014-12-15 10:44:04 保险网 http://baoxian.southmoney.com
大地福源补充工伤团体保险(B款)
投保须知保险期间
保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
责任免除
由于下列任何原因,被保险人身故、伤残或者接受治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 已有的伤害;
(二) 投保人的故意行为,自致伤害或者自杀;
(三) 从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被
攻击、被伤害或者被杀害;
(四) 未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,药物过敏,细菌或者病毒感染(不属于工伤事故的意外所
致的不在此限);
(五) 工伤事故、医疗事故;
(六) 怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导
致的并发症,但不属于工伤事故的意外所致的不在此限;
(七) 非因不属于工伤事故的意外而下落不明;
(八) 任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖主义活动,邪教组织活
动。
在下列任何情形下,被保险人身故、伤残或者接受治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者
癫痫发作期间,被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
(二) 醉酒,或者受酒精、毒品、管制药品的影响期间;
(三) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
(四) 战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。
对被保险人发生的下列任何费用,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 非直接、完全用以治疗不属于工伤事故的意外引致的伤害的治疗费用;
(二) 不符合其参加社会工伤保险所在地规定的工伤保险医疗支/给付范围和标准的医疗项目和费用;
(三) 矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治
疗费用,修复、安装或者购买残疾用具(包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙
、义眼、配镜)费用,与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,体外医疗装置或者器材费用
,试验性治疗费用;
(四) 不必要的转院治疗引发的额外费用;
(五) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非保险
人指定或者认可的医疗机构发生的费用;
(六) 医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔
偿能力的不在此限。
若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止,除因
“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。展开全部详细条款中国大地财产保险股份有限公司
大地福源补充工伤团体保险条款(B款)
总则
第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
第二条 年满十六周岁至法定退休年龄之间,身体健康,能正常工作和正常生活,且已参加社会工伤保险的在职人员,可作为本合同的被保险人。凡患有高血压(Ⅱ期以上)、心肌梗塞、心脏病(心功能不全Ⅱ级或者Ⅱ级以上)、艾滋病或者性病者,不得作为本合同的被保险人。
第三条 对被保险人具有保险利益的机关、企事业单位、社会团体和有雇工的个体工商户等,可作为本合同的投保人。
第四条 本合同的受益人包括:
(一)非工伤意外身故保险金受益人
订立本合同时,被保险人或者投保人可指定一人或者数人为非工伤意外身故保险金受益人非工伤意外身故保险金受益人时须经被保险人同意。非工伤意外身故保险金受益人为数人的,应当确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,非工伤意外身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人或者投保人可以变更非工伤意外身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本合同上批注或者附贴批单。对因非工伤意外身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
(二)非工伤意外伤残保险金和非工伤意外医疗保险金受益人
除本合同另有约定外,本合同的非工伤意外伤残保险金和非工伤意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 本合同包含非工伤意外伤害保险责任和非工伤意外医疗保险责任,供投保人选择投保,但投保非工伤意外医疗保险责任的,须同时投保非工伤意外伤害保险责任。
第六条 本合同的非工伤意外伤害保险责任如下:
在保险期间内,被保险人遭受不属于工伤事故的意外,并且以该意外为直接、完全原因而身故或者伤残的,保险人按下列约定承担保险责任:
(一)非工伤意外身故保险责任
被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的非工伤意外伤害保险金额给付非工伤意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受该意外而下落不明,后经法院宣告死亡的,保险人按本合同载明的该被保险人的非工伤意外伤害保险金额给付非工伤意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人生还,保险金申请人应当于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已给付的非工伤意外身故保险金,然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止;保险金申请人未在三十日内退还的,保险人有权追索。
被保险人身故或者被宣告死亡前,保险人根据本合同针对其已给付非工伤意外伤残保险金的,非工伤意外身故保险金应当扣除已给付金额。
(二)非工伤意外伤残保险责任
被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而伤残,伤残程度稳定后,根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T16180—2006)鉴定为一至十级任一级伤残的,除本合同另有约定外,保险人按本合同所附的《伤残等级与给付比例表》中与该被保险人的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的非工伤意外伤害保险金额的乘积给付非工伤意外伤残保险金。若至意外发生之日起第一百八十日,被保险人的伤残程度仍未完全确定,保险人按根据第一百八十日时被保险人的伤残程度鉴定的伤残等级给付非工伤意外伤残保险金。
被保险人本次意外所致伤残,若合并该被保险人已有伤残且合并后依据《伤残等级与给付比例表》给付比例较高,保险人按“该被保险人的非工伤意外伤害保险金额×(《伤残等级与给付比例表》中与现有伤残等级对应的给付比例-与已有伤残等级对应的给付比例)”给付非工伤意外伤残保险金。
保险人根据本合同针对每一被保险人给付的非工伤意外身故保险金、非工伤意外伤残保险金累计以该被保险人的非工伤意外伤害保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的非工伤意外伤害保险责任终止。
第七条 本合同的非工伤意外医疗保险责任如下:
在保险期间内,被保险人每次遭受不属于工伤事故的意外且在保险人指定或者认可的医疗机构治疗该次意外引致的伤害,由此发生符合其参加社会工伤保险所在地规定的工伤保险医疗支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用(以下简称“每次意外合理医疗费用”),根据本合同约定的该被保险人的次免赔额和赔付比例,保险人按“(每次意外合理医疗费用-次免赔额)×赔付比例”给付非工伤意外医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担非工伤意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日的二十四时(以先发生者为准)止。
保险人根据本合同针对每一被保险人给付的非工伤意外医疗保险金累计以其非工伤意外医疗保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的非工伤意外医疗保险责任终止。
责任免除
第八条 由于下列任何原因,被保险人身故、伤残或者接受治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 已有的伤害;
(二) 投保人的故意行为,自致伤害或者自杀;
(三) 从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
(四) 未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,药物过敏,细菌或者病毒感染(不属于工伤事故的意外所致的不在此限);
(五) 工伤事故、医疗事故;
(六) 怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但不属于工伤事故的意外所致的不在此限;
(七) 非因不属于工伤事故的意外而下落不明;
(八) 任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖主义活动,邪教组织活动。
第九条 在下列任何情形下,被保险人身故、伤残或者接受治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
(二) 醉酒,或者受酒精、毒品、管制药品的影响期间;
(三) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
(四) 战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。
第十条 对被保险人发生的下列任何费用,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 非直接、完全用以治疗不属于工伤事故的意外引致的伤害的治疗费用;
(二) 不符合其参加社会工伤保险所在地规定的工伤保险医疗支/给付范围和标准的医疗项目和费用;
(三) 矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治疗费用,修复、安装或者购买残疾用具(包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜)费用,与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,体外医疗装置或者器材费用,试验性治疗费用;
(四) 不必要的转院治疗引发的额外费用;
(五) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非保险人指定或者认可的医疗机构发生的费用;
(六) 医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。
第十一条 若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止,除因“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。
次免赔额、赔付比例、保险金额和保险费
第十二条 每一被保险人的非工伤意外伤害保险金额,非工伤意外医疗次免赔额、赔付比例及保险金额,由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
第十三条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。
保险期间
第十四条 保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
保险人义务
第十五条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十六条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十七条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十八条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十九条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
第二十条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
第二十一条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
被保险人人数增加的,经保险人书面审核同意并按日加收保险费后,保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期(以较晚者为准)开始对其承担保险责任。
被保险人人数减少的,保险人在审核同意后,于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时(以较晚者为准)起,对减少的被保险人终止保险责任,并相应退还未满期保险费,但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
第二十二条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第二十三条 投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
保险金申请与给付
第二十四条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书;
2.保险合同原件;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
4.保险人认可的机构(包括公安部门)出具的意外事故证明;
5.申请非工伤意外身故保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供保险人认可的机构(包括公安部门)出具的被保险人身故证明、火化证明或者丧葬证明、户籍注销证明。若被保险人为宣告死亡,申请人还须提供法院出具的宣告死亡证明文件;
6.申请非工伤意外伤残保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供保险人指定或者认可的鉴定机构(包括劳动保障行政部门)出具的伤残程度鉴定诊断书;
7.申请非工伤意外医疗保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供医疗机构出具的医疗费用原始收据及明细、病情诊断证明、出院证明;
8.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
第二十五条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查(包括提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第二十六条 对保险金申请人的保险金申请,保险人核定相应意外属于工伤事故而予以拒赔但申请人持异议的,投保人、被保险人、保险金申请人应及时向劳动保障行政部门提出工伤认定申请,并提交完整、充分、全面、真实的有关证明文件和资料。
第二十七条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
医疗费用补偿原则
第二十八条 被保险人因每次遭受不属于工伤事故的意外而接受治疗发生医疗费用,保险人针对其给付的非工伤意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。
保险合同的变更与解除
第二十九条 除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第三十条 发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:
1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
第三十一条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
1.解除合同通知书;
2.保险合同原件;
3.投保人身份证明;
4.保险费发票或者收据;
5.保险人要求的其他有关证明和资料。
本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。
争议处理与法律适用
第三十二条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第三十三条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
释义
周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
正常工作:指无医嘱建议被保险人节制工作,被保险人体力和智力上完成通常时间量的本职工作。
当地:指被保险人参加社会工伤保险所在地所属工伤保险统筹地区。
境内:指中国大陆地区。
境外:非境内。
工伤事故:指依据《工伤保险条例》以及当地社会工伤保险有关规定、细则,经劳动和社会保障部门认定的属于工伤责任的事故,但不包括职业病。
意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
保险人指定或者认可的医疗机构:包括保险人指定的医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:境内县级以上(含)或者二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。
住院:指入住保险人指定或者认可的医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章或者诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。
恐怖主义活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人已感染艾滋病病毒或者患艾滋病。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
无有效行驶证:包括下列任何情形:
1.机动交通工具被依法注销登记;
2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
保险金申请人:指受益人、被保险人的继承人或者依法享有保险金请求权的其他人。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。
未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。
《伤残等级与给付比例表》