医疗保险参保人员转诊转院审批表(通用版)

姓 名

性 别

年 龄

人员类别

身份证号码

所在单位

医疗保险编号

家庭住址

病历摘要：

                                     申请医师签名：

申请治疗项目：

申请就诊医院：

身份证复印件粘贴处:(所住医院确认盖章)

科主任意见及签名：

医院医保科意见：

                       （盖章）

                 年   月   日

医疗保险中心意见：

                       （盖章）

                  年   月   日

外转医院意见（盖章）：

                  年   月   日