太平洋车险理赔申请书(标准版)

被保险人/索赔权益人

牌照号码

车辆厂牌型号

交强险保单号码

商业险保单号码

出险时间

   年   月   日   时   分

出险地点

   　省　　　　　     

出险原因

出险驾驶员

出险经过及损失情况：

     账户户名                           账户所属省份         账户所属城市凯里市    

开户银行　　建设银行　　　银行账号                                    

被保险人电话：        手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

索赔权益人电话：      手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

被保险人证件类型及号码：                                                        

索赔权益人证件类型及号码：                                                     

被保险人地址及邮编：                                                            

索赔权益人地址及邮编：                                                         

送交单证人姓名           证件类型及号码                                         

送交单证人电话：      手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

        　　　　　  被保险人/索赔权益人签章：

20　　年　　月　　日